Izvor: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39848587/

Citat: Valdes Morales KL, Frankel D, Trifoi MD, Lin SK, Deitermann AM, Lubeck M, Sobanko JF, Higgins HW 2nd, Giordano CN, Walker JL, Zhang J, Lewis DJ, Chang B, Wink JD, Lin IC, Kovach SJ 3rd, Etzkorn JR, Miller CJ. Nail unit melanoma treated with Mohs micrographic surgery: Technique, local recurrence rate, and surgical outcomes. J Am Acad Dermatol. 2025 May;92(5):1072-1079. doi: 10.1016/j.jaad.2024.11.078. Epub 2025 Jan 21. PMID: 39848587.

OPIS

Terapija je evoluirala od amputacije do hirurgije koja maksimalno štedi prste. U prehodnoj studiji, jedna meta-analiza (limitacija je što je imala malo slučajeva Mohs hirurgije) nije pokazala razliku u stopi lokalnog recidiva (LRR) kod melanoma nokatnih ploča sa amputacijom 2,94% u odnosu na eksciziju koja čuva prste 4,72% i Mohs hirurgije 8,69%. Nedosledna upotreba imunohistohemije i opis Mohs hirurgije kao tehnika rekonstrukcije je ograničen.

Cilj ove studije je opisati Mohs hirurgiju sa imunohistohemijom tehnikom, kao i ishode rekonstrukcije.

METODOLOGIJA

Melanom nokatne ploče (bilo koja faza u matriksu/ležištu nokta, naboru nokta, hiponihijumu) tretirana Mohs hirurgijom između avgusta 2008. i januara 2023.

Lokalna rekurenca (LR) – faza radijalnog rasta iz hirurškog ožiljka

Amputacija – ablativna (neophodna za uklanjanje tumora) ili rekonstruktivna (za olakšavanje rekonstrukcije)

Primarni ishod: Stopa lokalnog recidiva (LRR). Sekundarni ishod: stopa subkliničkog širenja (>1 Mohs stadijum) i stopa amputacije za ablaciju tumora u odnosu na rekonstrukciju.

REZULTATI

69 melanoma nokatnih ploča – ​​51 (73,9%) Melanoma in situ naspram 18 (26,1%) maligi melanoma  sa srednjom Breslow dubinom (BD) od 1,07 mm (opseg 0,2 – 5,4 mm).

Poreklo melanoma je podeljeno da je 50 unutar matriksa i ležišta, 31 (62%) sa Hutchinson-ovim znakom naspram 19 u naboru nokta ili hiponihijumu

92,75% tumora sui male očišćene margine I očuvanu kost dok je  5 (7,2%) je imalo ablativnu amputaciju.

55,1% (38/69) pacijenata je imalo subkliničko širenje. Povećanje stadijuma se videlo kod 8 (11,6%) melanoma.

Prosečno vreme praćenja bilo je 38,2 meseca (medijana 19 meseci). 3 pacijenta su imala metastatsku bolest bez LR (1 regionalni nodus i 2 u tranzitu i regionalni).

85,5% rekonstrukcija su uradili plastični/ortopedski ručni hirurzi dok 58% su bili režnjevi naspram 29% graftovi naspram 13% sekundarno zarastanje.

5 (13,16%) rekonstrukcija su bile ablativne amputacije naspram 33 (86,64%) rekonstruktivne. 52,6% amputacija pošteđuje distalni zglob naspram 18 (47,4%) ima dezartikulisanu amputaciju.

Dezartikulisajuća amputacija je verovatnija kod:

Većih Mohs rana,

Proširenja izvan nokatne jedinice,

 Rekonstrukcija od strane plastičnog hirurga

DISKUSIJA I LIMITACIJE

Ova studija je najveća serija slučajeva nokatnih melanoma lečeno sa Mohs hirurgiijom i MART-1 bojenjem.

Niska stopa recidiva nakon Mohs hirurgije je viđena.

Iako je amputacija retko neophodna za jasne ivice, poželjno je amputirati izloženu kost radi rekonstrukcije, posebno izvan nokatne jedinice. Studija potvrđuje prethodno objavljen mali LR.

Ako duboka ivica Mohs hirurgije/polja en face tehnikom ima perzistentni melanom nakon uklanjanja svih mekih tkiva iz dorzalne falange, čak i ako se sumnja da je to zbog netačnog ugrađivanja ili predubokog sečenja u blok, pacijent se upućuje na amputaciju.

Mohs hirurgija je štednja prstiju – 92,75% je imalo očuvanu kost i amputacija je retko bila potrebna za čišćenje dubokih ivica.

Smernice NCCN-a – opcija štednje prstiju za subungvalne melanome in situ i tanke melanome <0,8 mm – samo 6 slučajeva u kohorti je bilo ≥ T2a

Povećanje stadijuma je relativno često, i potrebna je multidisciplinarna nega i pažljivo praćenje

Ograničenja studije: Jedan centar – nedostatak generalizacije; Potrebno je dalje praćenje radi procene funkcionalnih ishoda; Duže praćenje za preciznije stope recidiva.

REZIME

1. Melanom nokta tretiran Mohs hirurgijom i Mart-1 bojenjem ima nisku stopu recidiva.  

2. Precizna tehnika Mohs hirurgije i poznavanje anatomije su neophodni

3. Iako Mohs hirurgija može da izbegne amputaciju kostiju, možda će biti potrebno da se uradi radi rekonstrukcije, posebno ako postoji proširenje na volarnu površinu ili proksimalni distalni zglob.